Interio

مرکز تحقیقات چاقی و عادات غذایی پژوهشگاه علوم غدد و متابولیسم

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات درمانی تهران

1392/12/17 | ایجاد کننده: 64

خلاصه

در بسیاری از بیماران رژیم غذایی، تغییر شیوه زندگی، دارو درمانی و روان درمانی ناموفق بوده است که در این صورت جراحی چاقی بهترین گزینه برای درمان بیماران دارای چاقی کشنده می باشد. هدف از عمل جراحی چاقی کاهش میزان مرگ و میر و بیماری های مرتبط با چاقی می باشد.

اعمال جراحي چاقي بطور كلي شامل محدوديت صرف غذا (گاسترو پلاستی عمودی (VBG) Vertical Banded Gastroplasty، (LAGB) Laparoscopic Adjustable Gastric Band و گاسترکتومی استینی (SG) Sleeve Gastrectomy) يا اختلال جذب (بای پس ژژنوایلئال (JIB) Jejunoileal Bypass، تغییر مسیر صفرا و پانکراس (BPD) Bilipancreatic Diversion و تغییر مسیر صفرا و پانکراس با جابجایی اثنی عشر (DS) Bilipancreatic Diversion with Deodenal Switch) و یا ترکیبی از این دو روش ((RYGB) Roux-en-Y gastric bypass) می باشد.

بیماران پس از جراحی چاقی می بایست مادام العمر تحت نظر تیم پزشکی باشند تا از عوارض کوتاه مدت و بلند مدت مربوط به جراحی پیشگیری شود. واضح است که موفقیت بیمار به پیگیری طولانی مدت وی پس از جراحی دارد.

روش های رایج درمان چاقی و بیماریهای مرتبط به آن عبارتند از: اصلاح سبک زندگی (افزایش فعالیت فیزیکی، رژیم غذایی، محدود کردن کالری)، مداخلات روان شناسی و مداخلات دارویی. متاسفانه، این روش های درمانی امروزه با شکست مواجه شده است و در دستیابی به کاهش وزن در دراز مدت موثر نمی باشند. به دلیل عدم موفقیت روش های غیر جراحی در کاهش وزن، جراحی چاقی روز به روز در حال افزایش می باشد.در حال حاضر، جراحی مؤثر ترین روش برای رسیدن به کاهش وزن می باشد. در سال 2006 تعداد اعمال جراحي چاقي در آمريكا از مرز دويست هزار گذشت. این رقم در سال 2008 به 000/220 رسید.

موسسه ملی بهداشت ایلات متحده (NIH) در سال 1991 بیانیه ای مبنی بر معیار های جراحی چاقی صادر کرد (جدول 1) که تا به امروز نیز استفاده می شود. کاندیدهای جراحی چاقی باید به دقت انتخاب شوند و نیاز به ارزیابی پزشکی، تست روانشناسی و مشاوره تغذیه ای دارند.

انواع اعمال جراحي چاقي

اعمال جراحي چاقي بطور كلي شامل محدوديت صرف غذا يا اختلال جذب و یا ترکیبی از این دو روش می باشد. این روش ها تنها بر روی دریافت غذایی و یا جذب مواد مغذی تآثیر می گذارد و اثرات هورمونی و متابولیکی را در نظر نمی گیرد.

1. روش محدود کننده در این روش مصرف کالری با کاهش حجم معده از طریق برداشتن، بای پس یا ایجاد یک خروجی از پروگزیمال معده ایجاد می شود. LAGB و VBG روش های محدود کننده هستند که در هر دو این روش ها کم شدن مصرف مواد غذایی جامد باعث کاهش وزن می شود. اگر چه این روش ها در مقایسه با روش های سوء جذب ساده تر هستند، اما از دست دادن وزن تدریجی تر است. در عمل جراحي VBG يك محفظه كوچك از قسمت پروگزيمال معده توسط استپلر جدا شده و اين قسمت توسط يك حلقه به قسمت پائين معده ارتباط داده مي شود. کیسه کوچک قسمت فوقانی معده به سرعت توسط مواد غذایی جامد پر می شود و از مصرف یک وعده غذایی بزرگ جلوگیری می شود (شکل شماره 1).

در روش LAGB یک باند پلاستیکی سیلیکونی قابل تنظیم در قسمت پروگزيمال معده قرار داده می شود. بطوريكه يك محفظه به ظرفيت سي سانتيمتر مكعب در معده ایجاد می شود. باند ذكر شده از طريق يك لوله به ناحيه ای در زير پوست وصل مي شود كه مي توان با يك سوزن به آن وارد شد. (شکل شماره 2). امروزه روش LAGB به دلیل عوارض جانبی کمتر و کاهش وزن در طولانی مدت جایگزین روش VBG شده است.

یکی دیگر از روش های محدود کننده، روش گاسترکتومی استینی (SG) می باشد که در این روش با برداشت طرف خم بزرگ معده حجم آنرا به 150-100 میلی لیتر می رساند و قسمت باقی مانده معده به صورت یک لوله در می آید. میزان گرلین سرم (هورمون تنظیم کننده اشتها) به دلیل حذف سلول های تولید کننده آن کاهش می یابد (شکل شماره 3).

2. روش سوء جذب در روش های سوء جذب، جذب مواد مغذی با کوتاه شدن طول روده کوچک، بای پس قسمت جذبی روده کوچک و یا تغییر مسیر ترشحات صفرا و پانکراس کاهش می یابد. بای پس ژژنوایلئال (JIB)، تغییر مسیر صفرا و پانکراس (BPD)، تغییر مسیر صفرا و پانکراس با جابجایی اثنی عشر (DS) نمونه هایی از روش های سوء جذب می باشند. در روش بای پس ژژنوایلئال (JIB)، قسمت پروگزيمال ژژنوم به قسمت ديستال ايلئوم آناستوموز مي شود و تنها 90 تا 100 سانتی متر منطقه جذب كننده روده باقی می ماند (شکل شماره 4). این روش به دليل عوارض مختلفی مانند عوارض تغذیه ای، سنگ كيسه صفرا و سیروز کبدی ثانویه به رشد بیش از حد باکتریایی بسيار محدود شده است.

تغییر مسیر صفرا و پانکراس (BPD)، یک گاسترکتومی جزئی (گاسترکتومی افقی) می باشد که در اواسط سال 1970 توسعه پیدا کرد. در این روش در قسمت پروگزیمال معده کیسه ای با گنجایش 500-200 میلی لیتر ایجاد می شود. سپس روده به فاصله 200 سانتی متر تا دریچه ایلئوسکال قطع می شود. یک آناستوموز بین قسمت باقیمانده معده و قسمت دیستال روده باریک تشکیل می شود و سپس آناستوموز قسمت پروگزیمال روده به قسمت دیستال روده فعال صورت می گیرد. بازوی صفراوی پانکراسی در 75 تا 100 سانتی متری پروگزیمال به دریچه ایلئوسکال اناستوموز می شود (شکل شماره 5).

روش تغییر مسیر صفرا و پانکراس با جابجایی اثنی عشر (DS) برای پوشاندن عوارضی که در روش تغییر مسیر صفرا و پانکراس (BPD) به وجود می آید، ابداع شده است. در این روش گاسترکتومی با ظرفیت 200-150 میلی لیتر با حفظ خم کوتاه معده، آنتر، پیلور و اعصاب واگ انجام می شود تا از عارضه دامپینگ جلوگیری شود. سپس دئودنوم بين قسمت اول و دوم قطع شده و ژژنوم نيز در قسمت مياني فاصله ليگامان ترايتز تا دريچه ايلئوسكال قطع مي شود. قسمت فعال روده با آناستوموز قسمت پروگزيمال دئودنوم به قسمت ديستال روده شكل مي گيرد. قسمت ديستال دئودنوم نیز با باقیمانده روده باريك كه مجراي صفراوي پانكراس را در بر دارد به قسمت ديستال روده فعال آناستوموز مي شود (شکل شماره 6).

3. روش ترکیبی (RYGB) Roux-en-Y gastric bypass روش RYGB به عنوان استاندارد طلایی در بین دیگر روش های جراحی شناخته شده است و امروزه متدوال ترین روش مورد استفاده می باشد. این روش شامل هر دو مکانیسم محدود کننده و سوء جذب می باشد. در اين روش يك محفظه 15 تا 30 میلی لیتر از معده به قسمت Roux به طول 75 تا 150 سانتيمتر وصل مي شود كه انتهاي ديگر آن به اواسط روده باريك آناستوموز مي شود و به اين ترتيب معده و قسمت ابتدائي روده باريك باي پس می شود. روش RYGBبه اشکال متفاوتی ارائه می شود. شاخه Roux می تواند از جلو و یا پشت كولون عبور داده شود و در بعضی اشکال قسمت انتهائي معده کاملا بر داشته می شود.

اثر جراحی باریاتریک بر بیماری های مرتبط با چاقی

دیابت

این ایده که جراحی چاقی ممکن است دیابت را "درمان" کند بیش از 2 دهه است که به رسمیت شناخته شده است. در مطالعه ای که در سال 2013 به چاپ رسیده است با استناد به RCT های جدید، جراحی باریتریک و بخصوص جراحی های سوء جذبی به عنوان درمان در بیماران دیابتی تیپ 2 که بیماری آنها کنترل نیست مطرح شده است.

آپنه انسدادی خواب و آسم

در مطالعه ای نشان داده شده است که پس از عمل جراحی چاقی میزان اختلالات ریوی از جمله آپنه انسدادی خواب و بیماری انسدادی مزمن ریوی کاهش می یابد (از 7/57% به 2/16%).

دیس لیپیدمی

مطالعات متعددی بر روی اثر جراحی چاقی بر دیس لیپیدمی انجام شده است که بهبودی قابل توجهی را در پروفایل چربی (افزایشHDL (High-density lipoprotein) ، کاهشLDL (Low-density lipoprotein) و تری گلیسیرید (TG triglycerides)( پس از جراحی گزارش کرده اند.

پرفشاری خون

یکی از مکانیسم های کاهش پرفشاری خون پس از جراحی چاقی، کاهش وزن است که می تواند فشارخون را کاهش دهد. در مطالعه ای نشان داده شده است که کاهش معنی داری در پرفشاری خون در کل جمعیت مورد مطالعه توسط تمام روش های جراحی طورت گرفته است.

آترواسکلروز

مطالعات متعدد نشان داده اند که جراحی چاقی می تواند باعث بهبودی آترواسکلروز گردد. روش جراحی RYGB می تواند باعث بهبود ضخامت انتیما کاروتید و سطح پروتئین واکنشی C (CRP) گردد.

اختلالات کلیوی

بررسی های اخیر گزارش کرده اند که عملکرد کلیوی پس از جراحی چاقی بهبود می یابد، از جمله افزایش فیلتراسیون گلومرولی، کاهش میکروآلبومینوری و ثبات عملکرد کلیوی.

اختلالات گوارشی

در مطالعه ای نشان داده شده است که روش جراحی RYGB علائم GERD را در بیماران چاق را بهبود می بخشد. اما روش جراحی AGB می تواند علایم ریفلاکس را افزایش یا کاهش دهد، در حالی که روش جراحی SG علایم ریفلاکس را افزایش می دهد. جراحی چاقی نیز می تواند باعث بهبودی بیماری کبد چرب غیر الکلی شود.

سرطان

مطالعه ای نشان داده است که جراحی چاقی خطر کلیه سرطان ها را در زنان کاهش داده است. گاسترکتومی اسلیو درمان بسیار موثری در بیماران مبتلا به GIST یا تومورهای کارسینویید معده بوده است که همزمان نیاز به عمل جراحی چاقی نیز داشته اند.

بیماران پس از جراحی چاقی می بایست مادام العمر تحت نظر تیم پزشکی باشند تا از عوارض کوتاه مدت و بلند مدت مربوط به جراحی پیشگیری شود. واضح است که موفقیت بیمار به پیگیری طولانی مدت وی پس از جراحی دارد.

جراحی چاقی می تواند عوارضی را نیز به دنبال داشته باشد، از جمله عوارض در حین جراحی (صدمات تروکار، آسیب طحال، آسیب ورید پورتال وایسکی روده)، عوارض زودرس پس از جراحی (خونریزی، عفونت زخم، نشت محل آناستوموز، آمبولی ریوی و عوارض قلبی و ریوی) و عوارض دیررس پس از جراحی (سنگ کیسه صفرا، کمبود های تغذیه ای و عوارض عصبی و روانی).

شکل شماره 1. گاسترو پلاستی عمودی (VBG)

EMRI
 




 



شکل شماره 2. (LAGB)

EMRI
 



http://www.mayoclinic.org/tests-procedures/bariatric-surgery/multimedia/lap-band/vid-20084653
 

شکل شماره 3.گاسترکتومی استینی (SG)

EMRI
 



http://www.mayoclinic.org/tests-procedures/bariatric-surgery/multimedia/sleeve-gastrectomy/vid-20084652
 



شکل شماره4. بای پس ژژنوایلئال (JIB)

EMRI
 




 




 

شکل شماره 5. تغییر مسیر صفرا و پانکراس (BPD)

EMRI
 




 




 

شکل شماره 6. تغییر مسیر صفرا و پانکراس با جابجایی اثنی عشر (DS)

EMRI
 

http://www.mayoclinic.org/tests-procedures/bariatric-surgery/multimedia/biliopancreatic-diversion/vid-20084649
 



شکل شماره 7. (RYGB) Roux-en-Y gastric bypass

EMRI

http://www.mayoclinic.org/tests-procedures/bariatric-surgery/multimedia/gastric-bypass/vid-20084648
 




 




 




 




 




 




 




 




 




کلمات کلیدی